Ga direct naar de inhoud
Ik ben : *
Professioneel Educatief
Naam organisatie *
Naam contactpersoon *
Adres *
Postcode en Gemeente *
Telefoonnummer *
Email *
Richting & jaar
Voorkeur voor datum * 25-10-2011 27-03-2012 15-05-2012
Interesse voor (graag aankruisen indien van toepassing) * Obesitas Astma Diabetes Chronisch vermoeidheidssyndroom Huid/allergieën/brandwonden Moeilijke eters
Andere chronische aandoening of syndroom
Voorkeur voor bezoek in * Voormiddag (10u-12u) Namiddag (14u-16u)
Keuze voor Uitleg met beperkte rondleiding (8 euro p.p.) Uitleg met uitgebreide rondleiding (15 euro p.p.)
Aantal personen * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Voorkeur voor datum * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2012 2013
Bezorg mij informatie over de mogelijkheden van het middagmaal in het Zeepreventorium
* Verplichte Velden
Zeepreventorium Koninklijke baan 5 8520 De Haan
Tel: 059/23.39.11 Fax: 059/23.40.57
* enkel voor patiënten met mucoviscidose
